复旦大学附属儿科医院王艺副院长谈精准医疗 |《精准医疗大咖论道》总第17期
精准医学作为国家战略，上游基因测序迈入百美元数量级；近百万人群队列专项启动；应用层，从科研逐渐落地临床诊疗；微生物组、云平台、结合组学和人工智能的数字生命时代开启；同时，基因检测应用场景尚不明朗，技术标准和行业规范亟待完善；而跨界巨头进入和行业并购已开始。
在行业变革期，基因慧策划和主办《精准医疗大咖论道》，第一季邀请了12位精准医疗产业代表联袂撰文，第二季邀请12位临床大咖梳理基因技术在临床的转化和应用，“使连接产生价值”，助力行业有序发展。感谢动脉网媒体支持。
【往期回顾】
第二季05期 总第17期 王艺院长
【编者按】据不完全统计中国有2000多万罕见病患者，而罕见病中有80%是遗传性疾病。二胎政策环境和高达5.6%的出生儿缺陷急需基因检测技术来加速实现一级预防和二级预防。2017年1月23日，国家卫计委发函明确将以首都医科大学附属北京儿童医院为主体设置国家儿童医学中心（北京），以复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心为联合主体设置国家儿童医学中心（上海），共同构成国家儿童医学中心，其中复旦大学附属儿科医院在2015年6月已成立精准医学中心。本期《精准医疗大咖论道》我们邀请复旦大学附属儿科医院副院长王艺教授分享基因检测在临床、尤其是在临床儿科的应用。
精准医学是临床和基础转化的有机结合
作者：王艺 教授
复旦大学儿科学教授、博士生导师
复旦大学附属儿科医院副院长
神经科学科带头人
基本要点：
1. 基因检测在临床应用上的可行性和空间是很大的。
2. 精准医学实现临床上复杂疑难疾病的实体性诊断和靶向治疗。
3. 在基础研究-药物发现-临床方案的闭环上，精准医学起到很好的纽带。
4. 目前最大的局限性是基因检测技术在临床的宣传、培训和专业指导不够。
5. 组织临床一线医生基于实例的培训、与国际接轨，在国际上掌握话语权很重要。
基因慧：精准医疗的核心是预测，特别是对于迟发性疾病和用药指导，在儿科方面提前精准诊断和干预意义重大。作为知名的儿科教授，您能谈谈当前精准医疗技术对于儿科的科研和临床有哪些推动作用呢，能给基因慧读者举一两个实际例子吗？
王艺院长：精准医学技术对于儿科临床的诊断非常有意义。临床上很多疾病，特别是神经发育障碍方面的疾病，大多是根据临床的症状、体征、辅助检查（脑电图，磁共振、代谢筛查等）进行诊断。近几年我们应用分子遗传诊断的技术，包括基因组学、蛋白质组学、代谢组学、表观遗传学等技术应用在儿科临床诊断上面，实现了更精准和更早期的诊断，同时找到临床症状和体征相似的神经发育障碍疾病的分子层面的病因。下面我举几个例子。
例1：对于临床上发现早发的以及治疗过程不顺利的癫痫，通过精准医学手段，使得诊断和治疗更有针对性。如果没有精准医学方法，可能临床上还是在原有的基础上面进行多药联合和基于临床经验的其他选择，可能不是基于病因的根本的实体性诊断和靶向治疗。
例2：对于新生儿或婴幼儿的顽固性、频繁发作的癫痫，我们用很多的止痉剂可能都不能很好的控制，但通过分子遗传诊断，找到疾病的根本原因，发现是毗多醇缺乏引起的惊厥，只需补充大剂量的维生素B6就可以从临床上得到控制，同时病人的神经系统的发育也不会受影响或者逆转。
例3：一个果糖-1,6二磷酸酶缺乏症的病人，表现出频发的低血糖，他在小时候感染，发作时表现出长时间的惊厥。我们结合基因检测手段诊断为果糖-1,6二磷酸酶缺乏症，给他制定了严格的饮食计划，包括控制果糖摄入量，同时要求在感染或者应急的情况下，要给他输入葡萄糖。经过这样的干预后病人没有复发，而且不再需要服用抗癫痫药物。后来经过我们临床营养科、内科、药剂等多学科团队联合诊治和随访，病人的智能运动的发育就明显地追赶正常水平，现在基本上是一个正常的孩子。另外，他妈妈想生第二胎。通过我们的产前咨询和产前诊断，现在他妈妈快要生产了，这个孩子没有遗传缺陷。
这些例子说明，在临床上利用精准医疗，有很大的进步和提升。除了在临床上的诊治的作用，精准医疗在科研领域上帮助发现新的机制，进行基础研究，继而发现和筛选新的药物（靶点），这些药物应用到临床上科学的临床试验，进一步我们就可以得到以前不能够诊断的疾病的一些新的药物和新的治疗手段。这就是精准从临床到科研到实验室，再从实验室回到临床，提升诊疗作用和效果。这个是精准医学的核心内容。
基因慧：精准医疗核心技术是基因测序。基因测序是近几年随着成本降低、技术研发和多学科协作发展起来的，在临床儿科应用时有哪些局限性呢，临床一线医生在应用基因测序技术时有哪些痛点和期待呢？
王艺院长：基因检测在临床上面应用的可行性和空间是很大的，包括相比较于国际水平，国内的基因检测的费用比较便宜。我们有优质的病人资源，先进的基因测序等技术以及强大的研发团队，所以说这个基因检测技术很有优势和很好的前景。
同时也存在一定局限性。最大的局限性是新一代的基因检测技术在普通临床儿科的宣传、培训以及在临床应用的专业指导还不够。这种局限性直接关系到分子遗传诊断的质量和医疗安全性。因为如果这个质量和安全把握不好，诊断的过程没有临床医生的参与、对基因检测方法的专业选择、基因检测结果的判断、结合表型的诊断、与病人的专业解读和交流以及后续的遗传咨询，那么存在较大的风险。我们的临床儿科医生在基因检测技术的基本功，应用能力需要得到进一步的培养、学习和规范。
基因慧：您之前做过《全球儿童健康状况流行病学研究》，在癫痫等小儿神经学领域完成多个国家级攻关课题。您能用几组数字向大家谈谈目前国内儿童流行病学现状、和精准医疗在儿科神经学上的应用现状吗？
王艺院长：癫痫，是儿童神经系统疾病里面的最常见的疾病。我们在做了这样的一些流行病学的调查发现，癫痫患病率在儿童的患病率是远远高于成人的，特别是新生儿阶段的惊厥发生率是最高的，人一生第一个癫痫发生的高峰段是十岁以内，另一个高峰段是在六十五岁以后，大部分是继发性的原因。
儿科的癫痫的病因是非常复杂的。我们把病因给它归结为六类：1）遗传因素，占到了60%-70%，有的报道甚至到80%。2）感染 3）结构发育的畸形 4）免疫相关 5）代谢方面 6）继发性的因素，比如中毒、外伤、窒息缺氧等。
在临床表现为癫痫的病人，除了诊断为哪一类的癫痫，有什么综合症，需要更多的精准诊断，包括明确的病因、共患的疾病、生活质量、是否有合并的其他的残疾、功能障碍等等。有时我们对癫痫的了解可能仅仅限于症状的本身，比如惊厥，而对整个疾病的全貌没有很好的了解，比如在临床上癫痫和很多病的共患病：孤独症、睡眠障碍、消化道、免疫系统疾病等。临床上有一个儿童患者病例，他除了癫痫，还有可能表现有孤独症，斜视或者弱视、听力的障碍、腹股沟的斜疝、骨骼的畸形等等，所以疾病的诊断是非常复杂的，单单就一个临床的症状、体征或者表现去诊断还是比较初级的，对表现为癫痫的病人的专业诊断应该有五个步骤：
1）是不是癫痫
2）显示哪一种发作的类型，有没有癫痫综合症
3）临床上实质性的病因是什么
4）哪些共患的疾病
5）功能的障碍和脏器畸形的的评估
基因慧：复旦大学附属儿科医院（简称“复旦儿科”）获批成为国家儿童医学中心，复旦儿科也曾联合中国遗传学会遗传咨询分会发起十万新生儿基因组计划，恭喜！作为复旦儿科副院长，您能谈谈复旦儿科最近几年在精准医疗方面的投入、成果以及作为国家儿童医学中心后的的计划吗？
复旦大学附属儿科医院获得国家大型项目基因组计划的支持，在精准医学方面有长期的工作基础和准备，这些基础和准备包括：
首先，临床上的规范和对复杂疑难疾病的诊疗水平是我们的强项。特别是对罕见疾病的诊断，不单单是一个专业，需要多学科配合，并且每个学科都很强，才能精准诊断。
第二方面进行精准医疗，平台支撑非常重要。我们配套有卫生部重点实验室，上海市重点实验室，精准医学中心以及分子遗传诊断中心，涵盖影像、病理、代谢检测、耐药检测等综合技术。
其次，精准医学落地临床对临床数据库、表型和生物样本库有很高的要求，这些方面我们做了充分的准备。
正是因为有这样的一些条件，我们才能够在儿科疾病的基础研究和临床诊断方面走在全国的前列，成为了国家儿童医学中心（上海）。当然精准医学的道路还是很漫长的，我们在临床的诊治和疾病研究永远没有止境。成为国家儿童医学中心后，我们在精准医疗方面要牵头，共同和同道一起推动我国疑难罕见的疾病诊疗的工作提高到一个新高度；同时敢为人先，在各个疾病的精准诊断、疾病队列的建立、长期的疾病管理和预后改善以及在疾病预防、精准靶向治疗等方面，在国际上有所建树，掌握一定的国际话语权，这是我们在今后工作当中给自己提出来的要求和目标。
基因慧：据以往数据统计，中国有近1600万罕见病患者，高达5.6%的出生缺陷率，这个数字目前有更新吗？同时，大部分罕见病和遗传相关，在精准医疗方面应用广泛，复旦儿科在罕见病/遗传病方面的平台建设、培训等方面有哪些系列动作呢？
王艺院长：根据世界卫生组织（WHO）的定义，罕见病为患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病。罕见病，其实并不罕见，只是我们的认识和诊断需要逐步提高。
罕见病很多是出生缺陷相关的疾病，在罕见病诊断上，技术优势和临床能力，两方面缺一不可。复旦儿科的罕见病，遗传性疾病方面有很好的平台，除了我们的分子遗传诊断平台、出生缺陷重点实验室以及一些和罕见病相关的代谢组学、蛋白组学、表观遗传检测技术外，我们临床对于表型鉴定的评估以及生物数据库、生物样本库、队列建立、随访等有非常完备的体系。
我们这里还有一个很好的项目，叫UDP（Undiagnosed Diseases Program，复旦大学儿科诊断不明疾病诊治中心)，针对不能诊断的复杂疾病和罕见病的诊断项目。并且我们参与到国际的UDN（Undiagnosed Diseases NetWork）。这个平台是集结了我们21专业的29名权威专家进行会诊。如果在两家三级以上的儿童专科医院，或国内的比较好的优质的综合性医院都没有被诊断的一些病人，我们纳入UDP项目进行会诊，我们团队进行进一步的诊断。这个里面包括新的基因突变、新的病种，都是通过UDP的平台来进行会诊，综合29名专家的丰富临床经验和研究能力，包括前沿的、先进的技术、文献库、知识库的应用、以及头脑风暴等。
近年来分子遗传诊断等性技术不仅在我们的医院得到了广泛的应用，在国内很多大城市的综合医院的儿科也得到了很大的推动。这个推动的过程当中一个很重要的问题，就是缺乏培训。当基因检测技术广泛应用之后，临床医生是怎样基于基因检测结果来诊断呢？包括基因检测结构的质控、表型的评估、是否是致病基因、基因检测的结果解读、与病人讲解基因诊断结果、危害性、对优生优育的影响等等。我们的临床医生在分子遗传诊断在临床应用快速发展的过程当中，是不是准备好了呢？这需要大量的培训，高水平的专家来对一线临床医生进行指导，结合临床的实际案例来进行培训、教育和提高。
所以这次我们基于临床实际案例的、实训的国际培训项目，有几大特点：
一是依托科技部癫痫重大专项的课题培训要求，遗传学会贺林院士领衔的遗传咨询分会和我们一起合办。同时，我们要求在儿科领域里面从事于精准医学项目的项目组的成员，和各个大医院里面的遗传咨询、遗传学检测的医生一起来参加这个培训项目
这个培训是免费的（报名见文后二维码链接），希望通过实训，规范和提升临床医生的诊断水平。
此外，所有来参加培训的高级职称的医生都要提供一个自己在临床上的案例或者疑问，我们在培训的过程中会结合这些案例进行分析解答，贯穿遗传检测常用方法、检测指标、质量判断、遗传咨询、后续优生优育的指导以及防控防范措施等等。
授课老师既有遗传学的license（资质），又有临床方面的遗传学检测丰富的经验，在国际遗传学诊断方面非常有声望，而且他们都是华人，讲课用中文比较方便。
所以这个培训班针对我们临床医生所开展的干货培训。今年是第一届培训班，以后还会陆续的还会办下去。
基因慧：2017年精准医疗已经拉开帷幕，技术革新、产业洗牌、临床突破，对此您有什么期待呢？最后也邀请您用一句话对基因慧广大读者寄语2017年。谢谢您接收本次采访。祝您工作顺利、健康如意！
王艺院长：基因慧是一个非常popular的精准医疗前沿信息推广、深度内容分享的行业先驱知识平台。我也知道多个领域的专家在这个平台上聚集和讨论，相互切磋技艺、分享经验、相互学习、共同提高、对接国际，为我们的病人、医生和科研工作者带来更多的福音，所以我希望通过基因慧平台跟大家多多的切磋，向大家多多的学习，也是希望大家能够从中受益，能够为我们的病人做出我们最大的努力和奉献。
（报名《精准医疗大咖论道》：info@genonet.cn）
复旦大学附属儿科医院《基于临床病例引导的神经遗传疾病诊断实训国际培训班》
培训对象：全国从事神经系统疾病临床诊断与研究的副高及以上医师。
培训费：无需培训费，外地学员食宿由会务组统一安排，费用自理
报到时间：2017 年 2 月 24 日周五 13:00-18:00(仅限外地学员) 报到地址:上海华纳时尚酒店(上海市闵行区莲花路 1978 号,近宜山路)
2017年复旦大学附属儿科医院国际罕见病日关爱活动招募
（未有超链接的内容请关注以下姊妹公众号）
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